Demande de pré-inscription
Avant de remplir le formulaire de pré-inscription ci-dessous, veuillez préparer les documents suivants qui vous seront demandés au cours des différentes étapes:
- Photocopie carnet de santé de l’enfant (pages des vaccins)
- Votre numéro d’allocataire CAF ou MSA et votre quotient familial
- Votre numéro de sécurité sociale
- Le nom et le numéro de votre mutuelle
- le nom et la photocopie de votre assurance extra scolaire
Votre inscription sera validée lorsque l’ensemble des documents seront fournis et le règlement effectué.
L'enfant
renseignements de la famille
santé
Renseignements médicaux
Autorisations et validation
Renseignements concernant le jeune
Nom de l'enfant
Prénom de l'enfant
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
L'enfant sait-il nager ?
L'enfant peut-il repartir seul ?
Inscription ALSH
Inscriptions ALSH à la semaine - du 08 au 12 Avril
Inscriptions ALSH à la semaine - du 15 au 19 Avril
Inscriptions ALSH à la journée avec repas, veuillez précisez les jours :
Inscription garderie
Inscription garderie à la semaine - du 08 au 12 Avril
Inscription garderie à la semaine - du 15 au 19 Avril
Inscription garderie matin ou soir à la journée, veuillez précisez ci-dessous les jours de garde
Inscription garderie matin et soir à la journée, veuillez précisez ci-dessous les jours de garde
Inscription Option Repas pour les Petits-bouts:
Veuillez sélectionner les jours ou votre enfant mangera à la cantine:
Le Père
Nom du Père
Prénom du père
Profession du père
Téléphone portable
Téléphone travail
La mère
Nom de la mère
Prénom de la mère
Profession de la mère
Téléphone portable
Téléphone travail
Adresse familiale (d'accueil)
Numéro de rue
Adresse
Code postal
Ville
Adresse mail
Email 2 :
Numéro à appeler en cas d'urgence
Téléphone 1
Téléphone 2
Prestations familiales et asurances :
Organisme
N° d'allocataire
Quotient Familial
N° de sécurité sociale
Ajoutez la copie de votre carte vitale
Max. size: 128,0 Mo
Ajoutez votre carte de mutuelle
Max. size: 128,0 Mo
Nom d 'assurance
Numéro d'assurance
Ajoutez la copie de votre assurance extrascolaire
Max. size: 128,0 Mo
Personnes autorisées à reprendre l'enfant
Noms et prénoms
Maladies
Nom de votre médecin
Numéro de téléphone du Médecin
Le jeune a- il eu les maladies suivantes?
Le jeune a-t-il eu d'autres difficultés de santé?
Si oui , veuillez préciser lesquelles
Allergies
Le jeune fait-il des allergies?
Si oui , veuillez préciser lesquelles :
Traitement médical
Le jeune suit-il actuellement un traitement ?
Si oui , veuillez préciser lequel:
recommandations particulières :
recommandations:
Si oui , veuillez préciser lesquelles :
Contraintes alimentaires
Votre enfant a -t'il une contrainte alimentaire (i les régimes particuliers, sans féculent, sans viande, sans porc…)?
Si oui , veuillez préciser lesquelles :
Vaccins
Date des rappels
Ajoutez la photocopie des vaccins (carnet de santé)
Max. size: 128,0 Mo
Autorisation du responable légal
Je soussigné(e) (nom, prénom)
participation aux activités :
Si non précisez:
soins et interventions d'urgences :
publications :
Si non, précisez
Validation
L'inscription de l'enfant sera effective lorsque le paiement et l'ensemble des documents à fournir seront validés par l'association des Francas de Donchery. En cochant la case ci-dessous, je confirme l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans ce formulaire.